重症行者翻译组 梁艳 译
摘要：序贯器官衰竭(SOFA)评分是25年前开发出来的，它的问世为我们提供了一种简单的、用以评估和监测危重患者器官功能障碍的方法。在过去的几十年中临床实践发生了较大变化，随着我们对新的干预措施和无创监测系统的认识，也就意味着是时候对SOFA评分系统进行更新了。更新评分系统的第一步，我们先提出一些可能适用的新参数，可以纳入到SOFA2.0评分系统中。通过这样做，我们希望可以引起大家的辩论和讨论，以迈向一个新的、经过充分验证的、适合现代临床实践的评分系统。
背景
序贯器官衰竭(SOFA)评分是1994年欧洲重症医学会脓毒症相关问题工作组在凡尔赛的共识会议上制定的，并于1996年出版（表1）。尽管最初的名称是“脓毒症相关”的器官衰竭评分，但很快更名为“序贯”器官衰竭评分，因为它也适用于非脓毒症的危重病人。随后，在临床实践和研究中，SOFA评分迅速成为成人重症治疗中最广泛使用的评分系统之一。该评分系统设计得简单易用，符合若干指导原则：
1、 器官功能障碍/衰竭是一个过程而不是一个事件，因此不能简单地视为“有”或 “无”，它应该被视为一个可以进行客观分级的连续过程。
2、 由于危重患者的器官功能可以出现迅速的变化，所以必须定期（至少每天一次）进行复评，用于描述一个时间过程，而不是简单地描述器官功能障碍或衰竭“有”或“无”。
3、 参数的数量应尽可能少，使得计算尽可能简单。各个变量应该可以迅速获得，并在每个医疗机构中均可常规获得。
表1.SOFA评分表
SOFA评分的主要目的是，在可能的情况下客观地描述器官(功能障碍)，而不是预测预后，因此并没有建立相关的死亡率预测公式。这是与疾病严重程度评分的一个重要区别，例如：急性生理与慢性健康状况（APACHE）评分，或简化急性生理评分（SAPS），这些疾病严重程度评分的目的有所不同，它们是根据入院时或入住ICU的最初24小时收集的数据，评估出院时死亡的风险。它还决定了SOFA评分应包括不同器官的分数，除了整体评分外，允许单独对每个器官功能进行评价。
自从首次提出SOFA评分以来，重症医学已取得了很大的发展，随着一些干预措施和管理策略被摒弃或取代，治疗过程得到改善，新的操作和治疗方法也唾手可得。因此，我们认为是时候更新SOFA评分系统了，以更好地反映当前临床实践。
在本文中，我们的目的不是建立和验证新的评分系统，而是强调在SOFA2.0评分系统制定过程中遇到的潜在困难和需要进行深思的领域。我们获得了SOFA评分作者之间的非正式共识，其中许多人对SOFA评分使用已有几十年的经验，因此也知道它的优点和缺点。重要的是，儿科重症患者与成人重症患者的治疗方法不同，其生理变化也不一样，因此我们的讨论仅限于成人患者。
从SOFA 1.0到SOFA 2.0?
我们认为，在更新SOFA评分时，应保持上述基本原则。评分应尽可能简化，尽可能限制客观指标的数量，（承认医源性混杂因素的存在，如格拉斯哥昏迷量表(GCS)的镇静评分），这些指标在每个医疗机构都很容易获得并且是常规测定的，保持对每个器官系统0-4分的评级。
自从最初的SOFA评分系统制定应用以来，许多反映器官功能的生物标志物已被研究过，但没有得到广泛的验证，也不是随时随地可以获得。因此，尽管存在众所周知的局限性，在最初SOFA评分中提到的一些指标，可能仍然是代表着该器官系统功能的最广泛和最可靠的指标。例如，胆红素水平也许仍然是评估肝脏功能的最好选择，即使胆红素升高可由溶血引起，而不是肝功能障碍引起，高胆红素血症需要时间发展。血小板计数指标也是类似的，尽管凝血酶原或部分凝血酶原时间已出现异常，但血小板计数仍然可能是正常的，显然这并不能全面反映患者的凝血状况，但它仍然可能是评价凝血系统功能的最佳指标。
由于缺乏可行的客观指标，对中枢神经系统功能的评估特别具有挑战性。GCS评分虽然是主观的，但考虑到其相对的简单性和广泛的有效性，仍然是一个合适的选择。然而，镇静剂的使用，特别是在接受机械通气的患者中，使得GCS评估难以作出解读。在这种情况下，一次GCS评分，如果在评分时患者处于无镇静状态下，所获得的评分是可以使用的，正如目前推荐的那样，但我们要清楚地认识到，这可能与使用日益广泛的完全自动化的数据收集系统并不兼容。
正如在最初的SOFA评分系统制定过程中所指出的那样，每个器官所选择的参数在理想情况下应该不受治疗的影响，因为不同单位和不同患者的具体治疗有所不同，这取决于治疗措施的可及性、医院的差别、和/或医生的偏好。然而，对于心血管和呼吸系统，这种可能性几乎没有。如果还把当前针对心血管系统的治疗药物保留在SOFA2.0当中，则应把血管升压药和正性肌力药（主要用于纠正低血压或心输出量）的使用变化情况纳入进来。例如，加压素及其衍生物现已在许多医学中心使用。像间羟胺、苯肾上腺素和血管紧张素II，尽管用得很少，但仍是应该被考虑纳入的升压药。多巴胺的使用在世界范围内已经大幅下降，但它仍有足够的理由保留在SOFA评分系统中。正性肌力药物方面，除了多巴酚丁胺之外，还应考虑其它药物，如左西孟旦和磷酸二酯酶(PDE)-3抑制剂。至于在何种严重程度下需要把这些变量纳入，以及使用多少剂量/阈值就应该纳入，这还需要前瞻性的研究来验证。VA-ECMO、心脏辅助装置、或其它支持系统的使用，在评估心血管系统时也应加以考虑，尽管这种支持措施可能影响到对其它器官系统功能的评价。例如，接受VA-ECMO治疗的严重心源性休克患者PaO2常常很高 （如：>400mmHg)。重要的是，在考虑这些问题时不要过度复杂化评分方法，同时，也应与当前使用的不同方法是通用的。
另一个可用于量化心血管功能障碍严重程度的变量是血乳酸水平。这很容易获得，血乳酸水平的高低几乎与每个危重病例的发病率和死亡率相关，初始复苏期间血乳酸出现下降，通常提示着对治疗的反应良好。然而，乳酸的改变相对较慢，即使在充分的复苏后，乳酸仍可升高。此外，除了组织缺氧以外，一些其它因素也可使乳酸升高（例如：肝功能和药物等），所以要把乳酸纳入到SOFA 2.0中，还需要前瞻性的效用评估。
临床实践中的一个重要变化是逐渐向减少有创监测转变。因此，对于呼吸系统，用血气分析获得的PaO2值，可能被指脉氧SpO2替代。然而，这个值是近似值，因为SpO2比PaO2有更多的偏差，特别是在没有PEEP时。如果将SpO2/FiO2比值作为评估氧合和氧合评分的替代指标，那么就必须使用相对复杂的非线性方程进行数学转换。换算表可用于简化这一过程（见附加材料1：表S1）。
表S1. SpO2与PaO2对照表
SOFA评分中呼吸部分的分数为3分-4分，它的评分标准是患者需要“呼吸支持”，这应该包括高流量氧疗、无创机械通气、以及VV-ECMO的使用，因为这些呼吸支持方式使用已越来越普遍。同样，肾脏替代治疗现在也已被广泛应用，可作为肾功能不全的指标，除非用于非肾脏方面的适应症(如：清除毒物)。其它器官支持技术的应用，如：肝替代治疗，在将来可能也需要考虑，但这些目前仍处于实验阶段。
其它器官系统（如：胃肠道、代谢或免疫系统）也应加以考虑，但是尚不清楚哪些变量可以在床边对它们的功能状态进行客观地评价。事实上，肠道功能状态在最初的SOFA评分中是被考虑过的，但正是由于此原因而被排除在外。此外，SOFA评分的简便性是其主要特征之一；增加更多器官系统的评估，将提升了评分系统的复杂性，从而降低其在全球的普及性。
我们也充分认识到，在任何评分系统中，一些变量并不是每天都需要去检测的，特别是在资源匮乏的国家。当前SOFA评分中最常缺失的变量是胆红素水平，通常是因为临床医生认为胆红素正常，所以不去测量。这与原始SOFA评分开发者总的规则一致，即缺失的值被视为评分的正常值。在创建SOFA 2.0时，需要考虑处理缺失数据的其它备选方案，尤其是在应用自动化数据抓取日益增多的时代。
结论
SOFA评分已经应用超过25年了。要使SOFA评分能够客观地描述危重病患者器官功能障碍的状态，无论是现在还是以往，都一样重要。然而，随着近年临床实践的变化，SOFA评分的一些项目可能不再像以前那样重要。正如最初版本所提到的，“…任何给定的评分项目都不是永恒的。这是一个持续的过程，需要定期的再评估” - 也许现在就是需要重新评估的时候了。
在这里，我们提出了一些额外的元素可以考虑在SOFA 2.0中使用，并且已兼顾到了需要保持评分系统的简洁且对所有人适用(表2)。仍有一些问题本文还没有提及。我们的目的是提出一个SOFA评分系统更新的起始点，并进行讨论。我们的意图是推进数据挖掘，最好是来自不同医疗环境的数据，随后达成更加正式的Delphi式共识，然后进行外部验证——最好是前瞻性的，但最初可能还是使用现有的数据集。在SOFA2.0能够安全取代原有的SOFA评分之前，还需要对每个器官/系统不同评分的阈值进行充分验证。
表2. 可考虑纳入到SOFA评分2.0版本中的一些变量，纳入后仍保持着评分系统的简单易行和可及性