今天跟大家讲一讲病历书写，病历是患者就诊过程的记录，同时也是临床辨证的依据，病历书写的好坏可以看出医生的职业操守、技术业务业务，甚至可以看出医生的医德。
我们先看一个你们自己写的病历。
于某某 女 39岁
主诉：月经后期5月
现病史：患者月经初潮13岁，平素月经周期规律，周期29天，5月前无明显诱因出现月经后期，前4月月经周期为36-41天，第5月周期60天，末次月经2017年6月11日，行经4-5天，经量少，色暗红，有血块，腰部酸痛，双侧乳房胀痛，无小腹冷痛，予口服益母草颗粒、调经丸、醋酸甲羟孕酮片治疗后阴部瘙痒疼痛。2月前体检，诊为“宫颈糜烂，阴道炎”，未予治疗。刻下：困倦乏力，少气懒言，从坐位到立位时腰部疼痛。带下量多，色白，质稠，无异味。时有口干喜冷饮，口中有异味，无口苦，口中黏腻。无自汗、太息、四末不温。无盗汗、手足心热。平素情绪时有急躁易怒。无畏风、畏寒、畏热。纳可。眠安，无入睡困难，时有眠浅易醒，醒后不易复睡，无多梦。晨起困倦乏力。大便一日一次，质软成形，排便不费力，排便时间不长，便质不粘，无臭秽。小便可，无尿频，无尿急，时有尿痛，无尿等待，无尿余沥。
既往史：否认慢性疾病时。否认食物及药物过敏史。否认传染病史。
体格检查：舌体胖大伴齿痕，边有裂纹，舌红，剥苔。脉弦滑。
首先要看患者的的年龄，性别。如果是女性，除了就诊疾病，必问经带胎产情况。尤其是临床当中，遇到育龄期妇女，一定要问经带胎产，这是必须的。还要看年龄，八十岁老年患者或七岁的小女孩了，问月经没有意义。前两天执业医师实践技能考试监考的时候有这么道题，7岁的小女孩，以“疱疹、水泡3天”就诊，题目的要求是围绕主诉问病史。考生说“问问有没有高血压、高血脂？”这是把知识学的太机械了。高血压、高血脂是中老年患者的疾病，虽然现在有年轻化的的趋势，但是7岁小女孩，问这些就是多此一举。另外一个，育龄期的妇女，现在人的观念和过去不一样，岁数大不结婚的很多，30多岁的也要问一下结婚了没有。前些年某个医院出过一件事，一个37岁的女性到妇科看病，医生没问患者是否结婚了，就给做内诊，这个患者是处女，结果出现了医疗纠纷，最后被告了，医院赔了钱。这就是医生没有详细问诊，想当然的认为37岁的女性应该结婚了，检查时也没注意，妇科大夫应该能看出来是不是处女。为什么这个我特别注意，因为大学实习的时候，一个32岁的女性患者，我的带教女老师问一句，几个孩子了？患者说一句说：我没结婚呢。弄得老师挺不好意思，说实在对不起。临床当中，大家千万注意。你看我有的时候，问30多岁女患者，结婚了吗？结婚的和没结婚的接下来要问的内容不一样？
现在回头看这份病历，这个病人是个女性患者。她是以妇科病来就诊的。主诉是月经后期5个月。妇科病历大家要注意，如果是以月经为主的，首先要写月经初潮，包括初潮年龄，月经规律与否。如果月经一直不规律，就仔细描述一下。如果月经一直规律，这时候你再写5个月以前出现这种情况的诱因，如果是以月经病就诊的，月经史我不建议写到后面。必须记住一条，每一个疾病都有它的病因，问诊的第一条必须发病的原因、诱因，这是必须问的。什么是现病史？现病史指得病到就诊这一段的病情变化，这五个月的病情变化、诊治经过，必须问清，不问清，你后面你就没法写。包括到哪个医院检查、诊断结果，行西医治疗或者中药治疗，服了什么药，结果如何，就可以了。有的年轻医生写到什么程度呢？连系统回顾都写了，住院大病历必须的，门诊病历大可不必。假如一个高血压患者，服什么什么药，效果如何就行了，具体用量、服法不用写。主要原因是，第一，你没有时间。第二，没有意义。
写了从得病到就诊情况粗略记就可以了。最主要的是刻下症，刻下症是就诊时候的情况。首先要围绕着主诉详细问诊。为什么说你前面不用写那么细？因为刻下症里面要仔细描述，月经后期5个月，包括末次月经时间、月经周期、经期几天，围绕月经后期去问诊；除了经期几天以外，如果月经后期，周期肯定不正常的。周期正常的周期是28加减3到5天。提前5天就是月经提前了，超过28加5天，那就错后了。人们一直认为月经应该是30天，为什么叫月经？是跟月亮相关的，以阴历的月份为主，28天，不是30天，有人说，我正好跟阳历的月顶月，也属正常。上次和大家说过一个问题，现在妇科的认识跟古人是不完全一样的，现在把好多正常的月经给打乱了。月经应该按月而来，那是大多数人。但是临床当中有的女性从初潮月经周期就两个月，并且非常规律，有人认为不正常，其实这是正常的，中医称之为“并月”。我曾见过一个人月经周期固定45天，问我用不用治疗，我说不用治疗，如果治疗周期就乱了，能排卵能怀孕，是正常的。还有“季经”，就一个季度来一次，也是正常的。还有“隔年”,一年行经一次，如果能怀孕能排卵，子宫内膜激素水平都正常，也是没有问题的。临床中最难的中医妇科里面有个“暗经”，暗经的人不是真正的没有月经，只是每个月没有经血，但是有经期的一些症状，如乳房胀痛、带下量多，鼻衄等，临床中我只见过一例，遇到这种情况，首先要查她的激素水平，超声检查子宫附件，甚至有的要查她的垂体，如果都没有问题，大可不必治疗，即使治疗也不一定能来月经。一般的暗经的病人本身就有排卵，还能生孩子。临床中妇科这些知识要知道。还跟大家说一条，就是如果女性到了15岁不来月经，建议到妇科检查，以排除五不女的情况。
前面说了月经周期多少天，正常经期是3-7天，超过7天或少于3天，就是经期延长或经期缩短；经血量正常是多少？各个教科书也好，实用妇科学也好，说的量不一样，有一个范围。正常的一个月经是60-100ml，有的说90-150ml。如果是150ml就太多了。假如经期5天，每天30ml，女同胞是受不了的。
下面要问经血的颜色，月经血色淡或暗要写清楚，伴随着经血是粘稠抑或稀薄也要问；再问有没有血块，大家注意还要问一项，现在很少有人去问，就是经血的气味，经血是臭的还是腥的，还是没有什么味儿的。如果是臭的肯定是有热；如果腥的，肯定是寒邪；正常的是没有什么气味的。经血的量、质、色、块、味问完了。还有一个问题需要问，就是经血排出痛快还是不痛快，只要有滞有瘀的排着就不痛快，没滞没瘀的排着就痛快。
月经部分都问完了，就该问伴随症状了。伴随症状包括哪些呢？先问有没有痛经，不要问完有没有痛经就不问了。如果没痛经那就好办。如果有痛经，就要问疼痛的部位、性质，加重或缓解的因素，小腹有没有凉、坠、胀。疼痛的性质是胀痛、刺痛、隐痛，还是坠痛，喜按还是拒按。这样辨证的时候就有依据。痛经除了腹痛以外还有腰痛、头痛，腰痛比头痛的要多，也要问疼痛的部位、性质；伴随的有没有乳房胀痛，乳房胀痛在痛经里面问的时候，可以问她有没有乳房胀痛，经前、经期还是经后。如果乳癖的患者，就是乳腺增生的病人，就不能仅问乳房胀痛了，要问是乳房痛还是乳头痛，因为乳癖患者要辨经的。痛经的患者，直接问是不是有乳房胀痛就可以了。有患者说乳房肿痛，医生就把乳房胀痛和问乳腺增生的乳房胀痛一样细致，用不着，现在月经后期是最主要的，乳房胀痛只是兼症。要抓住主症。其他的伴随症状呢？既然月经后期，临床之中有哪几种证型啊？首先一个肾虚，就要问问腰酸腿软，头晕耳鸣；气血不足，要问有没有乏力、头晕、心悸等；其次血寒，要问有没有小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒肢冷等；还有血瘀，这在问经血颜色、血块和腹痛的时候已经问了；还有一个痰湿，问问有没有头晕，心悸气短，脘闷恶心等。
经常在病历中看见恶寒一词，但事实上应该是畏寒。畏寒和恶寒是不一样的，恶寒和畏寒的区别是啥？反映什么病机病性?畏寒是内生寒邪，属于阳气不足，得衣被而寒减；恶寒是外邪侵袭，覆衣被而寒不减，多与发热并见，二者一内一外，不可混淆。一般的经期延长，问发热恶寒没有意义。月经病里面只有一个病要问是否发热恶寒，就是热入血室（相当于子宫内膜炎），寒热往来，小柴胡汤证。除了问月经以外，还要问带下量、质、色、味，这四方面必须问清楚。
再问就是妇科以外的兼症，睡眠怎么样啊？这是常规的，必须问的，这种情况的睡眠，不要像跟问失眠的时候那么细。有的是睡眠不太好，经期的时候睡不好，是血虚，心神失养。饮食二便必问，有人来月经的时候腹泻，属经行腹泻，这对辨证治疗有意义。还有一些需要问的在“无证可辨如何辨”里已经讲过了。
还有既往史、家族史、个人生活史和过敏史，育龄期妇女，结婚的，要问胎产史。用不用问吸烟饮酒史？看这病和抽烟喝酒有没有关系，跟烟酒有关系的就问，跟烟酒无关的大可不问。还应该问患者的职业，因为有一些疾病跟职业有关，如果跟这个病有关系，可以写里面，长期从事什么工作，比如说下肢静脉曲张，跟职业有直接关系，就要问什么职业，是不是长期站立的、长期蹲位工作，蹲位的人比站位的人更容易得静脉曲张。长期蹲着工作的焊工，静脉回流更慢，这就跟他的职业有关系。现病史这块就写：患者长期从事什么工作，无形当中把病因写出来了。
不管男性、女性患者，如果怀疑性病，要问冶游史，有一部分性病，不见得患者本人有冶游史，可能他爱人有冶游史，这都要问到，因为这些疾病要夫妻同时治的，比如说滴虫性阴道炎，霉菌性阴道炎，性病，都要夫妻同时治的。
临床当中要注意，如果是女性，只要是她月经既往正常，无明显因素导致停经超过5天的，要怀疑是否怀孕的问题，病人否认了，在病历里写上“患者否认怀孕”，在我的随记小本上记着，未婚及孀居女性，停经亦应疑怀孕。记录着我看过的四个病人，第一位未婚，月经一直正常，就诊时月经过了10天未潮，脉有滑像，不是特别典型，追问一句“有对象了吗？”她说“有了。”化验怀孕了。如果患者说未婚就不问了，可能就不会考虑怀孕的事。第二个是个离异的，就诊时停经35天，否认怀孕，开了调经的中成药，一周后复诊时月经仍未至，脉滑象很明显，仍然怀疑怀孕，仔细询问，患者自己承认了，化验证实怀孕。第三个是以呕吐就诊的患者，由其他人陪同就诊，呕吐较重，排除了其他因素，脉象特别滑，月经怎么样，她说过去经期非常准，但已经过了13天仍未来潮，根据患者的症状、脉象怀疑是怀孕了，陪诊的人说不可能，她跟老公打架，两年没一起住了，不可能怀孕。过两天，陪诊的人说了“是怀孕了”。所以临床当中这些情况，问的仔细一点，避免误诊，延误病情。
十问歌中云：“儿问父兄麻痘病”。小孩要问疫苗接种史，现在小孩经常出现一些传染病，有的接种了疫苗不该得，可以考虑不是该病，有一些孩子是偏远农村的，根本不接种疫苗，或者不乐意接种，要问接种过啥疫苗，对小儿传染病的诊断是非常有益的。前两天有人说：问问小孩有没有天花，天花全世界绝种了，世界上唯一一份天花菌种是在几年前销毁了，你问天花有什么用？有一些疾病要问父母是不是有患同样的疾病，过敏性鼻炎、湿疹的患儿如果其父母患湿疹或过敏性鼻炎，孩子得该病的概率就比一般的小孩就大得多，中医认为此二病跟禀赋有关；也就是说这两个病有遗传倾向，但是西医还没有找到遗传基因，所以西医不承认遗传。
以上讲的是现病史，下一步就是检查。中医讲望闻问切，望诊、问诊主要体现在现病史，闻诊包括闻气味、声音，也应该写在现病史中，如口腔里气味、体味重的都要写上。切诊包括切脉、切肌肤、切腧穴、切腹等，腹诊是切诊里面一个特殊方法，教科书里没有腹诊内容。切腧穴是非常主要的，好多疾病在特定穴都有相应的反应点，在讲腧穴的时候都讲过，临床当中要学会切腧穴，切脉、切肌肤就不多说了。然后是影像学诊断，各种理化检查，异常指标都要记在病历上，跟疾病相关的正常指标也要记录。
如果按照我今天给大家讲的病历，自己去看你的病历，是不是很快就能辨证出来。
现在分析你们写的病历。主诉部分没有问题，写出了主要症状及时间。现病史中不必写患者二字，写出了月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期，本病患病时间、诱因，末次月经，经血的量、色，伴随症状，诊断、治疗经过及结果，都很全面。刻下症写的也不错，十问歌的内容基本问全了，主要症状跟有鉴别意义的阴性症状都罗列了出来。但是睡眠部分有点小问题，既然“眠安”，又有“眠浅易醒，醒后不易复睡”，应该去掉“眠安”二字；既往史中没有问胎产史，体格检查写的也可以。
总体来说，此份门诊病历还是蛮不错的。