温州市中心医院重症医学科 尤荣开
闭锁综合征（Locked-in syndrome，LS）是一种神经科危重症，主要是锥体束受损后表现为四肢瘫、面瘫、延髓麻痹，状如昏迷，实则意识清楚，能以瞬目及眼球运动（多为垂直运动）示意。
本综合征于1875年首先由Darolles报道，认为是基底动脉闭塞。1966年Pium和Posner命名为闭锁综合征。本综合征曾用的名称尚有“脑桥中央髓鞘溶解症”（centra1 pontine myc1ino1ysis）、“去输出状态”（the
de-efferended state）、假性昏迷（pseudocoma）、“闭锁状态”（Locked state）和“基度山综合征”（Monte cristo syndrome）等。近年来，国内又有人提出 “桥断综合征”、“桥脑性假性昏迷”等命名。近几年随着危重病救治的水平提高，本综合征发病率有增多趋势。
【病因】
根据文献统计，本综合征有20余种病因，将其分为血管性病变和非血管性病变两大类。最常见病因是基底动脉血栓形成，其他的病因有桥脑出血、外伤、肿瘤、脱髓鞘病、脓肿、炎症、海洛因中毒，少见病因为继发于脑疝纠正后、双内囊梗塞、双大脑脚梗塞和颈部推拿不当等。
【病理】
病变部位最常见为桥脑腹侧2/3的基底部；近几年来研究发现，凡双侧皮层脊髓束在中脑与桥脑之间发生阻断，或下运动神经元发生广泛周围性损害的一些疾病，都能造成本综合征。
主要病理改变为双侧桥脑基底部软化，受累血管以基底动脉脑桥段闭塞为最常见，也有同时合并双侧椎动脉闭塞。桥脑出血可由于基底动脉椎动脉的硬化、微小动脉瘤及血管畸形所致。血肿亦主要位于桥脑基底部，血肿较大者可上至大脑脚，下达延髓上方，向前侵及中脑及丘脑底部；向后到桥脑中下部，可直接压迫双侧皮质脊髓束、桥核及桥纤维。血肿可破入四脑室及蛛网膜下腔，导致三脑室及双侧脑室扩张，引起脑水肿、颅内压升高及小脑扁桃体疝。某些病例可同时在脑内多个其他部位出现腔隙性梗塞，如基底节、内囊、丘脑、小脑或半卵圆中心。
病变部位分型：根据病变部位不同，可分为以下四型。
⑴内囊型：系由于两侧内囊病变损害皮质脊髓束、皮质脑干束、丘脑皮质束所致。其典型表现为眼球的水平、垂直随意运动均障碍（额桥束受损）。
⑵大脑脚型：系由于双侧大脑脚外侧2/3梗塞所致皮质脊髓束、皮质脑干束受损。此型特点是易累及动眼神经，但额桥束未受损。
⑶桥脑型：最常见，病变部位为桥脑腹侧2/3的基底部，引起桥脑腹侧部皮质脊髓束、皮质脑干束受损。
⑷周围神经型：临床罕见。系由于颅神经及脊神经根的广泛受损（脑干不受影响）、完全性周围失传出障碍所致。患者除表现为闭锁综合征外，同时有周围神经炎的表现。
【临床表现】
急性或亚急性起病，开始可有头昏、头晕和头痛，临床上病人常有以下表现。
1．意识 脑干网状结构保持完整，故神志清醒并有感知能力，能听懂别人讲话，明白问话，可用睁、闭眼或眼球活动示意回答。部分病人在急性期，因损伤组织水肿，可以影响脑干网状结构功能，出现意识障碍。
2．瞳孔及眼球运动 大部分病人瞳孔对光反射正常，但动眼神经的缩瞳核及其纤维受损，瞳孔可以散大、对光反射减弱或消失。眼球运动：眼睑及眼球的垂直、辐凑运动一般均保存，其余眼球运动消失。
3．运动 病变累及双侧皮质脊髓束和皮质延髓束，出现四肢瘫痪和颅神经运动瘫痪。颅神经损害表现为吞咽、张口、伸舌困难、面部表情缺乏、不能发音、舌肌萎缩等；四肢出现中枢性瘫痪：肌力0级；肌张力早期下降，晚期增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。多数病例眼球仍保持垂直运动，可通过睁闭眼和眼球上下活动来表现意识活动。
4．感觉 对疼痛刺激及声音能感知，听力正常，偶有偏身感觉障碍，刺激肢体可出现去脑强直。
5．植物神经症状 延髓受到影响可出现霍纳氏征，即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢影响可出现呼吸节律紊乱，甚至出现呼吸停止。心血管中枢影响则表现为心律失常及血压升高或下降。并且有大小便功能障碍。
【辅助检查】
1．腰穿脑脊液检查 如系桥脑出血，颅内压可增高，脑脊液为血性；如系脑炎脑脊液表现为细胞、蛋白升高。
2．EEG 呈α节律，提示患者非真正昏迷。据Hawkes等报道，闭锁综合征病人EEG检查均呈清醒状态，无睡眠变化特点，双侧为α节律，有时伴θ节律，α节律主要位于后颅部，给予声光刺激均可出现α节律受抑制现象，无不对称性和暴发性特征。
3．BAEP 对闭锁综合征有较好的辅助诊断价值。其测定的神经传导径路是由外周听神经（I波）经耳蜗核（Ⅱ波）、桥脑下部上橄榄核（Ⅲ波）、桥脑上部、中脑下部的外侧丘系腹核（Ⅳ波）到中脑下丘（Ⅴ波），可以同时了解桥脑及中脑部分是否正常，故有确定病变部位的作用。据John报道，闭锁综合征患者的BAEP主要表现为Ⅳ、Ⅴ波幅降低或波形失真，Ⅲ～Ⅴ波的IPL和Ⅲ、Ⅴ波的PL延长。
4．CT 如为桥脑出血，则可见桥脑基底节部位有高密度影。桥脑梗塞常因后颅窝伪影难于确定，但主要表现为脑桥基底部低密度影，亦有表现为高低不均影，有的CT正常。因此，CT扫描需结合临床诊断，可作辅助诊断措施，尤其在明确病变范围，确定病变性质方面都有重要价值，必要时要定期复查，以明确诊断。
5．MRI MRI在诊断桥脑病变比CT可靠。对桥脑梗塞病变，由于受时间和后颅窝骨质伪影的影响，有时CT检查呈阴性结果，而MRI则不受时间和骨质伪影的影响，能清晰、准确地显示病灶的大小、部位及性质。
【诊断】
根据临床表现、脑电图、脑干听觉诱发电位、CT或MRI及脑血管造影可作出明确诊断。1979年Baller提出闭锁综合征可分为三型：即经典型、不完全性和完全型。
⑴经典型：表现为四肢瘫，低位颅神经麻痹和缄默，但保留垂直注视和眼睑活动，意识仍然存在，患者能利用眨眼表达意思。
⑵不完全型：除上眼睑及垂直眼球活动外，还有其他随意活动的存在。
⑶完全型：所有的运动骨骼肌完全不能活动。
【鉴别诊断】
1．昏迷 昏迷的基本特征为意识完全丧失，对一切环境刺激均无反应，角膜、瞳孔对光、吞咽及咳嗽反射都不能引出，腱反时消失（深昏迷时）。浅昏迷者EEG表现为δ波型，深昏迷后δ波型逐渐变为平坦波型。有学者曾报道，部分真正昏迷者EEG也可有α节样（即α昏迷），其病变主要位于桥脑被盖部及中脑桥脑交界处，但患者对一般刺激无反应。而闭锁综合征的EEG改变主要为α节律和快θ节律，患者对声光、疼痛刺激有反应。
2．无动性缄默症 该症系一种因中脑至间脑上行网状激活系统部分受损所致的特殊意识障碍，其病变部位多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。主要临床表现为缄默、眼球不时转动，对声音的定向反射及视觉刺激的眨目反射均存在，肢体无自发性活动，但强刺激时有逃避反应。EEG表现为广泛性δ波或θ波，无低电位快波。
3．植物状态 该症系因大脑皮层广泛病变致皮层功能受损引起的意识丧失，脑干功能完整，生命体征稳定，有睡眠觉醒周期，能自动睁眼，但不能与外界及家人进行交流，与闭锁综合征易于区分。
无动缄默症、植物状态鉴别见表1-1-1。
表1-1-1 与无动缄默症、植物状态鉴别
去大脑皮质状态 无动缄默症 闭锁综合症
意识状态 障碍 障碍 清晰
缄默无语 明显 明显 明显
瞬目及凝视 无目的性 可追寻目标 上下自如、解意传情
对光、角膜反射 存在 存在 存在
咳嗽、疼痛反射 存在 存在 存在
咀嚼、吞咽动作 可有 常有 消失
睡眠周期 有 有 明显
原始病理反射 明显 常无 常无
强直姿势 去皮质强直 对被动运动有抵抗 去脑强直发作
脑电图 低波幅慢波 高波幅慢波 正常
【监测】
1．瞳孔和意识 在急性期密切观察瞳孔和意识等方面的变化是至关重要的，一旦出现意识障碍和瞳孔改变，预示病情转危。
2．呼吸 桥脑腹侧基底部与延髓为呼吸中枢较近，水肿、缺血等对呼吸中枢的影响，常导致呼吸频率和节律的变化，呼吸变慢而浅，使病人缺氧；病人颅神经损害，可导致舌根后坠，呼吸道不畅，咳嗽反射减弱等，极易使通气量不足，导致二氧化碳潴留、缺氧。急性期要密切观察呼吸变化，并给予动脉血气监测。
3．脉搏氧饱和度 保证病人脉搏氧饱和度在95%以上，当低于95%时，保持病人呼吸道通畅，排除机械梗阻或痰液阻塞，及时清理呼吸道后再观察。当低于90%时应加大氧流量或予无创通气，必要时给予有创呼吸机辅助通气。
4．电解质监测 血电解质浓度是维持神经功能电生理活动的重要基础，神经损伤造成的内分泌功能改变，强烈的脱水治疗常会造成各种严重的水电解紊乱，急性期需每日监测，稳定期每周监测一次。
5．心电图 随时监测心电变化。闭锁综合征心律特点是：心率及节律变化快，无规律性，无明显的周围性因素可寻，及时发现一般可对症治疗。
6．血压 累及脑干有关心血管舒缓中枢时，出现血压波动，故在急性期每1小时测量1次，若血压较低要给予血管活性药物等对症治疗。
【治疗】
闭锁综合征致死率、致残率高，预后差，治疗主要目的仅仅是为了维持病人生命，病人长期卧床，生活质量差。
1．一般处理 体位和翻身：头、颈、躯干在一条水平线上，床头抬高30～45°，有利静脉回流和脑脊液吸收，可降低颅内压。颈部要自然放松，过度扭曲则影响静脉回流。注意轴向翻身，否则易造成脑干移位而出现呼吸骤停。
体温升高，一般药物治疗效果较差，可给予冰袋、冰毯等物理方法降温。
由于吞咽困难，咳嗽反射减弱，神经营养障碍，口腔及气道内有较多的分泌物易引起细菌繁殖发生口腔炎、溃疡等，每日需及时口腔护理2～3次，以保持口腔清洁。保持室内空气新鲜、温度、湿度适宜，每日通风两次，15～30min/次。
2．氧疗及呼吸支持 因颅神经瘫痪导致咽部肌群麻痹，口腔分泌物滞留，痰液过多，极易发生呼吸道感染、窒息等并发症。应注意调整体位，头偏向一侧，及时吸痰、翻身、拍背、排除痰液。及时给氧，纠正低氧血症。必要时气管切开，有呼吸困难者，则需机械通气辅助呼吸。
3．减轻脑水肿 急性期应给予脱水药，如20％甘露醇每次125～250ml静脉滴注，3 /d；也可用甘油果糖注射液，每次250ml，静脉滴注，每日1～2次。
4．抗感染 呼吸道感染、泌尿道感染是闭锁综合征病人死亡的主要原因之一，病人因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，容易造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸而造成呼吸道感染或坠积于肺部引起肺炎，针对病原菌选用敏感抗生素。另外，应严格执行各项无菌操作，防止深静脉、导尿管等感染。
5．营养支持 因吞咽困难，不能进食，须鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以保证足够的营养和水分。在鼻饲管理中，严格遵守操作，避免引起食道损伤、烫伤，如分次鼻饲，则一次鼻饲食物不要过多，避免呕吐、误吸等。一般经济许可可给予能全力、瑞素、要素膳等，持续鼻胃管内滴入；也可给予高热量流质饮食，如肉汤、鱼汤、牛奶等。在长期鼻饲过程中，要注意病人营养状况，及时调整鼻饲质与量，观察患者是否有不良反应，如恶心、呕吐、呛咳、胃出血、大便异常等。
6．预防褥疮 该类患者因长期卧床及躯体移动障碍，极易因护理不当发生褥疮，护理时应注意以下几个方面：
⑴翻身：每2h翻身1次，更换体位后用软垫给予依托。翻身时，不可拖、拉、推，以免损伤皮肤。
⑵保持病床清洁干燥：有条件者使用动态气垫，以缓解压力，同时建立床头翻身卡，按时翻身、交接。
⑶严密观察局部受压情况，定时用红花酒精按摩受压部位。按摩时用手掌紧贴皮肤，沿一个方向，力量由轻到重，再由重到轻，以促进血液循环。
⑷每日用温水给患者擦浴，及时更换潮湿的床单、衣服，保持患者舒适的体位。
7．对症处理
⑴止血：如为桥脑出血，可用止血药如6-氨基己酸（EACA）每次12～24g加5％葡萄糖盐水500ml静脉滴注，每日1次，连用7～14d。
⑵上消化道出血：常出现应激性胃粘膜糜烂、溃疡，甚至发生穿孔，置胃管监测消化道出血情况，及时处理。
⑶预防泌尿系统并发症：闭锁综合征患者由于神经病变影响膀胱充盈反射的传导，造成完全性尿失禁。发病初期，给予留置尿管，并进行膀胱冲洗2次/d，会阴部及尿道外口应用碘伏消毒棉球每日擦试4次，以防尿路感染的发生。同时进行膀胱功能训练，导尿管定时开放。
⑷防止肢体挛缩：每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环防止感觉障碍加重。经常给病人做肢体按摩的被动活动。
8．保持沟通 因病人不能说话，语言沟通障碍，只能用睁眼，闭眼来表示，应尽量提一些简单的问题，提问题时，声音大声，重复1次，让病人有足够的时间做出反应。平时多为病人读报、读书，多让病人听音乐，使病人保持良好的心情，增加战胜疾病信心。
9．针刺治疗
⑴治法：醒脑开窍，滋阴熄风。
⑵处方：水沟、廉泉、三阴交、太溪、内关、通里、极泉、曲池、合谷、足三里、解溪、委中，以上各穴均用30号1. 5寸不锈钢毫针针刺，除三阴交、太溪用补法外，其余均用泻法，每次留针20分钟，留针时选廉泉与通里、曲池与合谷、足三里与解溪分别接Ｇ6805电针治疗仪，用连续波，每次5分钟。每日治疗1次，10天一个疗程。
【预后】
一般来说，闭锁综合征预后不良，多在发病早期死亡。脑外伤所致者中，如果能在4周内症状改善以及生存4个月以上的患者，其功能预后相对良好。
肖三潮等治疗20例闭锁综合征患者，3例27～42d后语言功能恢复，6例43～68d后语言功能恢复，7例经随访脑外伤后76～80d恢复语言功能。4例因经济原因自动出院，其中1例死亡。
李圣贤等治疗13病人，存活5例，死亡8例，其中住院期间死亡6例，自动出院后随访1～2个月死亡例， 死亡原因主要为肺内感染5例，上消化道出血1例，多脏器功能衰竭2例，存活5例病人中1例动脉溶栓基底动脉部分再通者，恢复良好，4个月后生活部分自理，另4例病人随访6个月，仍卧床不起，靠鼻饲进食。
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