【栏目简介】
《必杀技》是“心在线”与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
【本期导读】
急性ST段抬高型心肌梗死的诊断需要涵盖定位诊断，不同部位心肌梗死治疗方法及预后也并不相同。众所周知，左主干急性次全闭塞所致的急性心肌梗死，病情危重，死亡率居急性心肌梗死首位。而其心电图表现为aVR、V1导联ST段抬高，且STaVR＞STV1，≥6个导联ST段压低，这种被称作“6+2现象”。这种心电图表现也早已被许多心血管医生熟知，但是“6+2现象”真这么可靠吗？本文通过撰述5例心电图均表现为“6+2现象”的病例，给各位展示其他非左主干病变的“6+2现象”。
01
病例展示
Case 1：老年男性，本次因胸痛入院，入院后查体：血压132/90 mmHg，心率90次/分，血氧饱和度98%，心音正常，未闻及病理性杂音。入院后查心电图（图1）示：aVR导联ST段抬高，II、III、aVF、V3~6导联ST段下移。CK-MB示993 IU/L，TNT示762 ng/L（正常值＜13 ng/L），行心脏彩超示左室室壁运动异常，射血分数48%，推入导管室行造影检查。
图1. 患者入院心电图：aVR导联ST段抬高，II、III、aVF、V3~6导联ST段下移。
造影结果（图2）示：左主干严重狭窄及前降支近段狭窄，右冠大致正常。
图2. A：左主干及前降支近段狭窄；B：右冠无有意义狭窄。
Case 2：40岁男性，心功能II级（NYHA分级），主因突发胸痛3小时入院，入院后生命体征稳定，无颈静脉怒张，心音正常，未闻及病理性杂音。心电图（图3）示：I、II、III、aVF、V4~6导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高。
图3. 患者入院心电图：I、II、III、aVF、V4~6导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高。
急诊造影结果示：左主干及前降支未见明显狭窄，回旋支近段闭塞（图4），于回旋支植入支架1枚。
图4. A：患者入院造影示回旋支近段狭窄；B：PCI术后图像。
Case 3：68岁老年男性，本次因胸痛入院，既往高血压、高脂血症病史，入院后心电图（图5A）示：aVR导联ST段抬高，I、II、III、aVF、V2~6导联ST段压低。与既往心电图（5B）对比存在明显动态改变。查体示：血压141/72 mmHg，心率106次/分，血氧饱和度94%。行超声心动图示左室基底部室壁运动异常，射血分数55%，无左室肥厚（舒张期室间隔厚度0.9 cm，舒张左室后壁厚度0.7 cm，左室舒张末期内径4.8 cm），肌钙蛋白I示：7.75 pg/ml（正常值＜0.15 pg/ml），给予双抗及抗凝药物后行冠脉造影检查，明确罪犯血管。
图5A. 入院心电图示：V1、aVR导联ST段抬高，I、II、III、aVF、V2~6导联ST段压低。
图5B. 既往心电图。
冠脉造影结果（图6）示左主干未见有意义狭窄，前降支及回旋支未见明显狭窄，右冠狭窄30%。
图6. 左主干、前降支及回旋支未见未见明显狭窄，右冠狭窄30%
Case 4：55岁男性，既往陈旧性心肌梗死、硬皮病所致肺动脉高压病史，本次因胸痛入院，入院时查心电图（图7）示：II、III、aVF、V4~6导联ST段下斜型压低，aVR导联ST段抬高。
急诊行冠脉造影示左前降支近段狭窄70%，其余血管未见明显异常，患者行PCI开通罪犯血管。
图7. 患者入院心电图：II、III、aVF、V4~6导联ST段下斜型压低，V1、aVR导联ST段抬高。
Case 5：31岁女性，既往因室性心动过速植入ICD，本次因胸痛入院，入院后心电图（图8）示：II、III、aVF、V4~6导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高。
对比患者4个月前心电图，无显著变化，行冠脉造影检查未发现有意义狭窄，超声心电图显示左室运动异常，射血分数38%。
图8. 患者入院心电图：II、III、aVF、V4~6导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高。
02
知识拓展：“6+2现象”的理论基础与实践
正常的心脏六轴系统及冠脉分布
图9. 心脏六轴系统与冠脉分布。
由图9可以看出，II、III、aVF导联指向心脏下壁，I、aVL导联指向心脏侧壁。aVR导联投影轴的方位由左下方指向右上方，贯穿了心脏的长轴，这个方位在常规12导联中是独一无二的。aVR导联是反映心电向量总体变化趋势的一个导联，与心电向量环的长轴基本一致。在心脏除极/复极过程中，凡是与aVR导联投影轴平行或夹角小的向量，aVR导联投影最大；凡是与aVR导联投影轴垂直或接近垂直的向量，这个导联投影最小，等于或接近于零。
虽然aVR导联指向室间隔，但室间隔的除极向量是由左上方指向右下方，与aVR导联几乎垂直，所以aVR导联并不是反映室间隔病变的最好导联，恰恰是表达室间隔病变最不清楚的一个导联，而反映室间隔病变最敏感的导联是V1~2、I、aVL等导联，所以从向量与解剖角度来讲，把aVR导联的ST段抬高归结为室间隔的缺血或损伤是不正确的。如前所述，aVR导联位于额面右上方，循心脏长轴方向探查整个心脏的电活动。故aVR导联对心脏弥漫性病变的表达最为敏感。
因此，左主干病变时，左室弥漫性的心肌缺血或损伤，引起的ST损伤向量也几乎与心脏的长轴一致，故而在aVR导联的投影最大，引起的ST段移位最明显，而V1导联探查的是室间隔基底部，投影并不与心脏的长轴一致，此时必有STaVR＞STV1。在急性心包炎时，左右心室外膜普遍受损，心房心室的“损伤电流”所形成的综合心电向量必然与心脏的长轴一致，此时不论是PR段移位还是ST段的弓背向下抬高，都只有aVR导联最明显。这里需要指出的是，生理情况下，无论是qrs波还是T波的电轴，均与解剖学的室间隔方向存在一定角度，并非完全平行或重叠，即电轴和解剖轴并不完全一致。
2.aVR导联在识别STEMI罪犯血管中的价值
在六轴系统中，aVR导联的负向位于I和II导联之间，与V5、V6、aVL、I导联呈镜像关系。从右肩位看，aVR导联面对左室腔，捕获的信息位于心脏右上方，即右室流出道和室间隔基底部的心电活动信息。aVR导联反应出室间隔基底部的心电向量，当左主干病变时会引起心脏心内膜下心肌缺血，可引起aVR导联ST段抬高。
结合图10C心电图：心房颤动，aVR、V1导联ST段抬高，I、II、aVF、V2~6导联ST段压低，为一例典型“6+2现象”心电图，其额面ST段向量如图10A所示，III导联ST段位于等电位线，因此额面ST段向量方向应与III导联呈90°，与III导联垂直的导联为aVR导联，并且aVR导联ST段抬高，因此ST段额面向量与aVR导联平行（黑色箭头所示）。如图10B所示水平面ST段向量图，V1导联为ST段抬高，因此水平面ST段向量与V1导联呈锐角，V4~6导联ST段压低，因此水平面ST段向量与V4~6导联呈钝角，水平面ST段向量方向如黑色箭头所示。因此，左主干心电图多表现为aVR及V1导联ST段抬高，≥6个导联ST段压低。
图10. A：左主干心电图“6+2现象”额面向量；B：“6+2现象”水平面向量；C：典型的左主干“6+2现象”心电图。
2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律协会（HRS）心电图标准化和解析指南指出，静息心电图8个或以上导联ST段压低大于0.1 mv，伴aVR和（或）V1导联ST段抬高，而其他方面表现不明显时，提示多支冠脉或左主干狭窄。
03
讨论
1. 在急性ST段抬高型心肌梗死患者中，心电图作为临床医师的第一手资料，可以通过ST段抬高的导联大体预测出损伤心肌位置和罪犯血管。
2. aVR导联及V1导联ST段抬高多导联ST段压低，这种被称为“6+2现象”，多提示血管闭塞位置较靠近段，甚至在左主干血管，病情较重。
3. 值得强调的是，心电图具有一定局限性，并非所有的“6+2现象”均为左主干病变，要结合具体冠脉造影结果，不能就图论图。
参考文献：
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3.Thrudeep S, Geofi G, Rupesh G, et al. Dilemma of localization of culprit vessel by electrocardiography in acute myocardial infarction[J]. Indian Heart J, 2016, 68(1):S15-S17.
4.Knotts R J, Wilson J M, Kim E, et al. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease?[J]. Journal of Electrocardiology, 2, 40136(3):240-8.
5.景永明. 心电图aVR导联在额面六轴系统中的地位与作用[J]. 心电与循环, 2010, 29(2):101-103.
专家简介
王浩，现王府中西医结合医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。